Коклюш

Bordetella pertussis

Коклюш — одна из самых распространенных детских инфекций.

Первое упоминание о коклюше. относится к 1578 г., когда эпидемия коклюша. с огромной смертностью имела место в Париже и была описана Гийомом де Байю. В отечественной литературе первое упоминание о коклюше появилось у Н. Максимовича-Амбодика в труде «Искусство повивания» (1784г.). Клиника заболевания впервые в России описана С.Ф. Хотовицким в книге «Педиятрика» в 1847 г. Первые статистические сведения опубликованы в конце XIX века.

Коклюш — острая инфекционная болезнь, характеризующаяся своеобразным приступообразным судорожным кашлем. Приступы кашля могут длиться до 10 недель и более, в связи с чем это заболевание известно как «100-дневный кашель».

Коклюш вызывается бактерией Bordetella Pertussis, выделенной в 1906 году Жюлем Борде и Октавом Жангу (Институт Пастера в Брюсселе) из мокроты больного ребенка.

Bordetella Pertussis очень чувствительна к внешним воздействиям, и устойчивость ее во внешней среде крайне незначительна. Быстро разрушается под действием дезинфектантов, антисептиков, чувствительна к ультрафиолетовому излучению. При 50–55 С погибает за 30 мин, при кипячении — мгновенно.

Коклюш — одна из самых распространенных детских инфекций.

Первое упоминание о коклюше. относится к 1578 г., когда эпидемия коклюша. с огромной смертностью имела место в Париже и была описана Гийомом де Байю. В отечественной литературе первое упоминание о коклюше появилось у Н. Максимовича-Амбодика в труде «Искусство повивания» (1784г.). Клиника заболевания впервые в России описана С.Ф. Хотовицким в книге «Педиятрика» в 1847 г. Первые статистические сведения опубликованы в конце XIX века.

Коклюш — острая инфекционная болезнь, характеризующаяся своеобразным приступообразным судорожным кашлем. Приступы кашля могут длиться до 10 недель и более, в связи с чем это заболевание известно как «100-дневный кашель».

Коклюш вызывается бактерией Bordetella Pertussis, выделенной в 1906 году Жюлем Борде и Октавом Жангу (Институт Пастера в Брюсселе) из мокроты больного ребенка.

Bordetella Pertussis очень чувствительна к внешним воздействиям, и устойчивость ее во внешней среде крайне незначительна. Быстро разрушается под действием дезинфектантов, антисептиков, чувствительна к ультрафиолетовому излучению. При 50–55 С погибает за 30 мин, при кипячении — мгновенно.

Заражение возможно:

Основной пусть передачи — воздушно-капельный.

Во время длительного контакта с больным

при кашле, чихании с капельками слизи и слюны

Контакт с мокротой больного

например при медицинских манипуляциях

В катаральный период (от 3 до 14 дней, в среднем 7–10 дней) больной представляет наибольшую опасность для окружающих. В стадию судорожного кашля (от 2–3 до 6–8 недель и более) больной заразен, чаще всего не более 2 недель. Общая период заразности больного длится 4 недели.

Дети, получающие антибактериальные препараты, к которым чувствительна коклюшная палочка, считаются незаразными после 5 дней проведения антибактериальной терапии или окончания ее курса.

Несмотря на массивное выделение возбудителя, заражение возможно только при тесном контакте с больным, так как выделяемый аэрозоль имеет крупнодисперсный характер и быстро оседает. При этом заражение происходит на расстоянии не более 2 -2,5 м. от источника инфекции. Из-за нестойкости возбудителя во внешней среде передача через предметы обихода, как правило, не происходит.

Симптомы

Инкубационный период длится от 3 до 14 дней (в среднем 7–8 дней), реже может продлеваться до 21 дня.

Повышение температуры

кашель

мучительный, изнуряющий, приступообразный, иногда до рвоты

Остановка дыхания (апноэ) и синюшность (цианоз) у грудных детей

Осложнения

Специфические:

  • ателектаз, выраженная эмфизема легких, эмфизема средостения,
  • нарушения ритма дыхания (задержки дыхания — до 30 секунд и остановки — апноэ — более 30 секунд),
  • коклюшная энцефалопатия,
  • кровотечения (из носа, заднеглоточного пространства, бронхов, наружного слухового прохода), кровоизлияния (в кожу и слизистые оболочки, склеру и сетчатку, головной и спинной мозг),
  • грыжи (пупочная, паховая), выпадение слизистой оболочки прямой кишки,
  • разрывы барабанной перепонки и диафрагмы.

Неспецифические осложнения обусловлены наслоением вторичной бактериальной микрофлоры (пневмония, бронхит, ангина, лимфаденит, отит и др.).

  • Первое детальное описание коклюшной инфекции было дано французский врачом, профессором и деканом медицинского факультета Парижского университета Гийомом де Байю (Guilleaume de Baillou) во время эпидемии коклюша в Париже в 1538 году.
  • В период с 1959-1970 гг. в СССР в результате широкого использования вакцин заболеваемость коклюшем снизилась в 17.7 раз по сравнению с допрививочным периодом. Значительно сократилось число тяжелых и осложненных форм коклюша, сократились показатели смертности.
  • После массового отказа от прививки АКДС в ФРГ с 1979 по 1982 г. возникло 80 тыс. случаев коклюша, причем 1520 больных имели серьезные осложнения со стороны легких, 61 — со стороны нервной системы с 15 смертельными исходами. Этот урон за 4 года намного превзошел все мыслимые потери, связанные с вакцинацией за все десятилетия ее массового проведения.
  • В середине 1970-х гг. в Великобритании отмечен рост отказов родителей на введение противококлюшной вакцины. Снижение охвата вакцинацией с 81% до 31% вызвало вспышки коклюша. С 1977 по 1979 гг. произошла эпидемия. В Англии и заболевали свыше 200 тысяч и погибали не менее 100 детей в год. Согласие на противококлюшную вакцинацию сейчас отмечается приблизительно в 93% случаев, и частота заболеваемости значительно снизилась.
  • В 2012 году число зарегистрированных случаев коклюша в США превысило 48 тысяч, умерло 20 человек, большинство из которых — дети первых трех месяцев жизни [19]. Во время вспышки коклюша в Калифорнии (с января по ноябрь 2014 г.) зарегистрировано 9,935 случаев коклюша (26,0 случаев на 100 тысяч населения). Наиболее высокий уровень заболеваемости регистрировался среди детей до года жизни и детей 14-16 лет. Тяжелые случаи с летальным исходом регистрировались у детей раннего возраста, не иммунизированных против коклюша. Рекомендована иммунизация беременных — аАКДС-вакциной в третьем триместре беременности.
  • Попытка отмены вакцинации против коклюша вакциной АКДС была осуществлена в Японии в середине 70-х годов. На фоне благополучной эпидемиологической ситуации (250 случаев коклюша в стране за год, один смертельный исход) из-за агрессивных обвинений в высокой реактогенности со стороны противников профилактических прививок вакцинация на 3 года была прекращена. Это привело к резкому росту заболеваемости коклюшем (13 000 случаев коклюша, 41 смерть). Разработка бесклеточной противококлюшной вакцины и возвращение в календарь профилактических прививок вакцинации против коклюша привело к постепенному снижению заболеваемости и практически к ликвидации этой инфекции.
В нашей стране, как и во многих европейских странах, уровень вакцинации от коклюша достаточно высокий, но заболеваемость продолжает встречаться, и в том числе – среди привитых. Почему?
Отвечает Харит Сусанна Михайловна

Действительно, несмотря на то, что во многих странах привито более 95% детей, специалисты сталкиваются с заболеваниями коклюшем детей и взрослых. Больше всего беспокоит заболеваемость детей первого года жизни, так как в этом возрасте болеют тяжело, с осложнениями со стороны легких (пневмония) и нервной системы (судороги). С другой стороны, источником инфекции для малышей, как оказалось, являются подростки и взрослые, причем доля привитых школьников среди заболевших растет. Почему? Этот вопрос активно изучается.

Во-первых, изменилась диагностика заболевания. Сейчас до 3-х недель с начала приступообразного кашля эффективно используется ПЦР-диагностика (в мазке из носоглотки), а в поздние сроки применяют метод определения титров антител.

Во-вторых, выяснилось, что иммунитет после вакцинации недолговечен (впрочем, и при инфекции он не пожизненный, как думали еще несколько лет назад). Изучение уровня противококлюшных антител у ранее привитых детей, проведенное в рамках планового надзора сотрудниками Роспотребнадзора Санкт-Петербурга, показало, что защитные титры антител к 6-7-летнему возрасту имеют только около 20% ранее привитых, а к 10 годам число защищенных увеличивается в 2 раза — т.е. в этот период времени дети переболевали коклюшем. Оценка эффективности вакцинации по уровню заболеваемости привитых и непривитых одного возраста показала (данные также Роспотребнадзора СПБ), что привитые дети в возрасте до 1 года болеют коклюшем в 100 раз реже непривитых, а в 4 года — только в 10 раз реже. Наблюдение за длительностью сохранения антител к коклюшу при вакцинации цельноклеточной коклюшной вакциной (АКДС) выявило, что они пропадают через 4-12 лет, а при применении бесклеточной коклюшной вакцины — через 3-5 лет.

Сама болезнь тоже не дает пожизненного иммунитета. Международные исследования показывают, что иммунитет после болезни сохраняется несколько лет (от 4 до 20). Считается, что человек болеет коклюшем в среднем 3 раза в жизни, но повторно болеющие люди переносят заболевание легко. При этом встреча с таким больным для непривитых, а особенно детей до 1 года жизни — опасна. Для маленьких детей осложнения очень серьезны. Среди них:

  • бронхопневмония (24%),
  • судороги (3%),
  • Поражение головного мозга — энцефалопатия (1%), которая в будущем может привести к расстройствам нервной системы,
  • Кашель часто провоцирует грыжу,
  • Более редкие, но очень опасные осложнения — эмфизема легких, кровоизлияние в мозг или в оболочки глаза,
  • Крайне неблагоприятно наслоение ОРВИ, стафилококковой инфекции – они усиливают коклюшные изменения, что в свою очередь приводит к более тяжелому течению воспалительных процессов.
Вакцинация против коклюша неэффективна (болеют привитые), адсорбированная коклюшно-дифтерийно-стобнячная (АКДС) вакцина дает много реакций и ПВО и должна быть отменена

Действительно, вакцина АКДС чаще, чем другие вакцины, дает поствакцинальные реакции и осложнения. За длительный, более чем 20-летний период наблюдения за детьми с неблагоприятными событиями в поствакцинацинальном периоде установлено, что вакцина АКДС ответственна за возникновение 74% общих, 80% местных и 67% аллергических поствакцинальных реакций. Нежелательные явления вакцинации развиваются менее чем у 1% привитых.

Высокая реактогенность этой вакцины, несомненно, беспокоит как родителей вакцинируемых детей, так и медицинскую общественность. Однако это не повод для призывов к отмене противококлюшной вакцинации. Попытка отмены вакцинации против коклюша вакциной АКДС была осуществлена в Японии в середине 70-х годов. На фоне благополучной эпидемиологической ситуации (250 случаев коклюша в стране за год, один смертельный исход) из-за агрессивных обвинений в высокой реактогенности со стороны противников профилактических прививок вакцинация на 3 года была прекращена. Это привело к резкому росту заболеваемости коклюшем (13 000 случаев коклюша, 41 смерть).

Коклюш на современном этапе характеризуется «повзрослением», дети 1-2 лет жизни болеют очень редко, а школьники и подростки составляют большую часть переболевших. Действительно, среди переболевших много привитых, что позволяет противникам вакцинации называть ее неэффективной. Однако знание иммунологических законов объясняет этот феномен: любые инактивированные вакцины не дают продолжительной защиты, и требуется повторное введение бустерной дозы (ревакцинация) для восстановления иммунитета.

В российском календаре профилактических прививок дети в первый и последний paз ревакцинируются вакциной АКДС в 1,5 года. Естественно, к школьному возрасту большая часть привитых не имеет защиты и при встрече с возбудителем заболевает.

Во многих странах для поддержания напряженного противококлюшного иммунитета введена вторая ревакцинация в 4-6 лет, а в Германии и Канаде делается и третья — в возрасте 14-16 лет. Повторная ревакцинация обеспечивает резкое снижение заболеваемости коклюшем. Она стала возможна с созданием принципиально новой, безопасной вакцины против коклюша — бесклеточной или ацеллюлярной. В отличие от АКДС, в состав которой входят инактивированные (убитые) микробы-возбудители коклюша, содержащие тысячи антигенов, в ацеллюлярные вакцины входят I-3 компонента, необходимых и достаточных для выработки специфического иммунитета. Резкое сокращение антигенной нагрузки существенно повышает безопасность применения бесклеточных противококлюшных вакцин и позволяет повторно вводить их дошкольникам и школьникам.

Вакцина

Эффективная вакцина от коклюша была получена в 1940-х годах прошлого века. Цель вакцинации состоит в снижении риска тяжелого заболевания среди детей младенческого и раннего возраста. В ряде стран и на отдельных территориях нашей страны проводится ревакцинация для детей школьного возраста, подростков и взрослых.

Для вакцинации и ревакцинации против коклюша в настоящее время используются зарегистрированные в РФ вакцины, содержащие цельноклеточный или бесклеточный коклюшный компонент (с полным или уменьшенным содержанием антигена). Многокомпонентные вакцины, помимо коклюшного, дифтерийного, столбнячного антигенов содержат антигены для профилактики полиомиелита (инактивированные 1,2,3 тип), Haemophilus Influenzae тип b, вирусного гепатита В в разных комбинациях.

Перенесённое заболевание (коклюш) не приводит к образованию длительной защиты и не является противопоказанием для дальнейшего введения вакцин, содержащих коклюшный компонент.

Посмотреть схему вакцинации

У привитых детей чаще отмечаются легкие и среднетяжелые формы заболевания, тяжелое течение не характерно. Специфические осложнения редки и не носят угрожающего жизни характера. Летальные исходы не отмечаются. Чаще регистрируются атипичные формы коклюша. Инкубационный и катаральный периоды удлинены до 14-20 суток, период спазматического кашля укорочен до 2 недель.

При коклюше материнский иммунитет сохраняется не более 5–6 недель. Вероятность заболеть после тесного контакта с больным составляет 70-100%.

Группами риска по заболеваемости являются дети первого года жизни и взрослые.

Коклюш регистрируется практически во всех субъектах России, в 2018 году был отмечен подъем заболеваемости. В 2019 году выявлено заболевших на 38,2 % (14407 случаев), больше чем в предыдущем. Показатель заболеваемости составил 9,8 на 100 тысяч населения. Зарегистрировано два летальных случая (дети в возрасте до 14 лет).

По данным ВОЗ, в 2019 году в мире зарегистрировано 132 754 случаев коклюша и по расчетным данным около 89000 случаев смерти.

Эффективность вакцинации

Если сделать прививку

Возможные поствакцинальные осложнения

на 1000 доз вакцины

  • Коллаптоидная реакция 0,057-0,25
  • Фебрильные судороги - 0,08 - 0,6
  • Афебрильные судороги – 0,06
  • Энцефалопатия - 0,0003-0,0053
  • Пронзительный крик (более 3-х часов)
Защита, которую дает прививка (от заражения и получения осложнений)

90-98%

Если не делать прививку

Осложнения в ходе заболевания
Дети до года:
  • госпитализация — 80%
  • судороги 1 из 100 (1,1%)
  • пневмония у 1 из 4 (23%)
  • апноэ у 3 из 5 (61%)
  • острая коклюшная энцефалопатия у 1 из 300 (0,3%)
  • умирает 1 из 100 (1%).
У подростков и взрослых:
  • госпитализация — 1 из 20 (5%)
  • пневмония — у 1 из 50 (2%)
  • Потеря веса у 1 из 3 (33%)
  • Потеря контроля над мочевым пузырем у 1 из 3 (28%)
  • Потеря сознания у 3 из 50 (6%)
  • Переломы ребер от сильного кашля у 1 из 25 (4%)
Летальность при заболевании

0,3% - 1%