Новости 13.01.2017

Люди умирают, потому что врачи не могут оценить тяжесть гриппа и пневмонии

Заболеваемость пневмонией в РФ за последние годы выросла на 20%, уровень смертности от «воспаления легких» составляет 12%, а расхождения в патологоанатомическом и клиническом диагнозах — 11,6%. Главный пульмонолог Петербурга Ольга Титова называет грипп одной из основных причин этой тревожной статистики.

Ольга Николаевна, почему в XXI веке люди продолжают умирать от давно известного и вполне излечимого воспаления легких?

Потому что оно по-прежнему относится, с одной стороны, к самым распространенным заболеваниям, с другой — к плохо диагностируемым. Да, и само заболевание давно известно, и стандарты диагностики понятны (лучевая диагностика, рентгенография, КТ), а проблема не решена. Как более ста лет назад называли пневмонию капитаном армии смерти, так и сегодня она остается лидером среди причин смертности от бронхо-легочных заболеваний: 59-62% умерших от бронхо-легочных заболеваний гибнут от пневмонии. Для Петербурга это около 1,5 тысяч человек.

За последние 10 месяцев 2016 года в сравнении с этим же периодом 2015-го заболеваемость пневмониями в Петербурге выросла на 15%, уровень смертности не растет.

Сейчас мы анализируем практически все случаи смерти от пневмонии, которые произошли в стационарах, а также данные судмедэкспертизы — расследования летальных исходов вне медицинских учреждений. По результатам этого анализа можем сказать, что пневмониям особенно подвержены мужчины — их среди заболевших и умерших практически вдвое больше, чем женщин, основной возраст — 50-70 лет. Почти 90% умирают от тяжелой и крайне тяжелой пневмонии с двусторонним поражением легких.

Как эпидемия гриппа влияет на рост заболеваемости воспалением легких?

В течение всего года возбудителями заболевания становятся в основном бактерии (S. Pneumoniae, H. Influenzae, C. Pneumoniae, S. Aureus, Legionella spp, в этом году в ноябре-декабре были зарегистрированы в некоторых регионах РФ, в том числе Ленинградской области, вспышки пневмонии связанной с микоплазменной инфекцией - М.Pneumoniae). А в эпидсезоне большую роль играют вирусы гриппа, респираторно-синцитиальные вирусы (RS-вирусы) Зарубежные исследователи утверждают, что доля вирусной пневмонии в этот период может достигать 22-36,4%. По расчетам экспертов Петербурга в январе-феврале 2016 года 70% заболеваний было обусловлено гриппом. И именно развитие тяжелой вирусной или вирусно-бактериальной пневмонии стало основной причиной смерти, заболевших гриппом в 2016 году.

Почему это происходит?

Исход пневмонии во многом определяется своевременностью постановки диагноза и назначения лечения — прежде всего противовирусной и антибактериальной терапии в зависимости от предполагаемого или установленного этиологического (причинного) фактора. Недаром одна из современных концепций ведения больного с пневмонией, о которой говорит главный терапевт-пульмонолог МЗ РФ академик Александр Чучалин, предусматривает подходы, аналогичные тем, что приняты для острого коронарного синдрома. А в них, как известно, решающее значение имеет время. Диагностика и госпитализация в случае тяжелого течения заболевания должна быть выполнена в первые сутки от момента обращения больного, назначение адекватной антибактериальной терапии — не позднее 4 часов с момента постановки диагноза.

Группа экспертов — сотрудников НИИ пульмонологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова, в состав которой входили пульмонологи, врачи лучевой диагностики, патологоанатомы и патоморфологи провели ретроспективный анализ летальных исходов пациентов с диагнозом «пневмония». Они сделали вывод: чаще всего люди умирали из-за поздней постановки диагноза на амбулаторном этапе и поздней госпитализации (более 55% были госпитализированы только на 4-6 сутки). И хотя антибактериальная терапия проводилась практически всем, только в 60% случаев она соответствовала национальным рекомендациям.

Минздрав считает, что одним из показателей результативности мероприятий по снижению смертности населения, является доля госпитализированных пациентов с пневмонией к общему числу зарегистрированных с этим диагнозом. К сожалению этот показатель в Петербурге не достигает целевых значений

Если пациентов госпитализируют на 4-6 сутки, значит, проблема - в оценке тяжести течения болезни? А всегда ли правильно устанавливается в поликлинике диагноз?

Уроки эпидемии гриппа прошлого года показали, что ошибки в постановке диагноза «пневмония» возможны, даже если выполнено рентгенологическое исследование, которое до сих пор называют золотым стандартом диагностики заболевания. К сожалению, у рентгенографии есть ограничения: средняя чувствительность и специфичность метода, большая вариабельность заключений, возможность пропустить даже крупные инфильтраты (особенно если рентгенограмма выполнена в одной проекции) и мелкие очаги. Она не дает возможности определить характер инфекционного процесса. Поэтому очень важно ориентироваться на клиническую картину, тяжесть состояния больного, учитывать риск неблагоприятного исхода заболевания. И если есть несоответствие данных рентгенографии и клинической картины, или данные рентгенографии сомнительны, или появились клинические признаки тяжелых осложнений заболевания (тромбоэмболии легочной артерии, отека легких, абсцесса, пневмоторакса), нельзя терять время, надо делать компьютерную томографию.

Чтобы не было ошибок ни в постановке диагноза, ни в определении тяжести заболевания, в Петербурге организовано непрерывное последипломное образование терапевтов и пульмонологов. Сотрудники НИИ пульмонологии приглашают их в школу клинической пульмонологии, где любой врач может получить ответ на трудные вопросы диагностики и лечения патологии органов дыхания, узнать о новых тенденциях в современном здравоохранении, о правильной оценке тяжести состояния больного с пневмонией на амбулаторном этапе по существующим критериям, выстроенным для удобства использования в виде шкалы. Применяя их на практике, легко назначать терапию, определять необходимость срочной госпитализации и не терять драгоценные часы, когда помощь эффективна.

Какие симптомы должны насторожить больного и заподозрить неблагоприятное течение заболевания?

При неблагоприятном течении заболевания чаще всего больные жалуются на нарастающую одышку, значительное учащение дыхания, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, сердцебиение, кровохарканье (особенно часто при вирусном характере поражения), лихорадку. Ухудшение состояния может сопровождаться нарушением сознания, снижением давления. При таких симптомах обычно требуется срочная госпитализация.

В какой стационар Петербурга может быть госпитализирован пациент?

По приказу комитета по здравоохранению специализированные койки под прием пациентов с гриппом развернуты в нескольких стационарах города. Впервые в нашем городе разработана и утверждена маршрутизация пациентов с тяжелым и крайне тяжелым гриппом и пневмониями. Таких пациентов примут Городская многопрофильная больница №2 и инфекционная больница им. Боткина. Реанимационные отделения этих клиник оснащены всем необходимым оборудованием для оказания медицинской помощи с использованием самых современных методов, в том числе экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).

Кроме того, ведется постоянный лабораторный мониторинг и верификация гриппа, что отличает Петербург от большинства регионов страны.

Как правило, самыми тяжелыми прошлой зимой были пациенты, у которых помимо пневмонии были серьезных хронические патологии. Какие?

Это такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет, хронические сердечно-сосудистые заболевания, сопровождающиеся застойной сердечной недостаточностью, цереброваскулярная болезнь, заболевания печение и почек. По результатам проведенного анализа летальных исходов от пневмонии, сердечно-сосудистая патология регистрировалась в 80,2% случаев, хронические болезни органов дыхания и цереброваскулярная болезнь — более, чем в 50%, сахарный диабет и ожирение — 11-15%, ВИЧ, гепатит и онкологические заболевания в 30% случаев.

Но наличие факторов риска ни в коем случае не означает фатального исхода. Просто всем пожилым и тем, кто страдает хроническими болезнями, надо особенно внимательно относиться к себе и использовать эффективные меры профилактики. Самым надежным способом защиты признана иммунизация пневмококковой вакциной и вакциной против гриппа.

Более 40% петербуржцев сделали прививки от гриппа в этом году. Повлияет ли это на масштабы заболеваемости?

В прошлом году вакцинация против гриппа подтвердила свою эффективность. Среди госпитализированных доля привитых была менее 2% и заболевание у них протекало менее тяжело, без осложнений. Поэтому учитывая эпидемиологический прогноз на 2016-2017 годы, комитет по здравоохранению принял решение увеличить число вакцинированных до 40%. В числе первых были губернатор Петербурга Георгий Полтавченко и вице-губернатор Ольга Казанская. Прививали их нашей отечественной вакциной «Гриппол». Осложнений после ее использования в нашем городе не было.

Врачи предупреждают: противовирусные препараты нельзя принимать для профилактики гриппа — только для лечения. Почему?

Вирус гриппа способен быстро и часто мутировать. В результате из-за высокой скорости адаптации к противовирусным препаратам уже появились лекарственно устойчивые штаммы вируса. Два таких штамма вируса А(Н1N1), устойчивые к озельтамивиру, были известны еще в 2009 году. Развитию устойчивости к ингибиторам нейраминидазы (к этой группе лекарственных средств относится озельтамивир) способствует также низкий уровень иммунитета — когда своя защитная система интерферона недостаточно активна, вирус, попадая в организм, получает несколько суток преимущества, чтобы выработать устойчивость к препарату. После этого применение ингибиторов становится клинически неэффективным. Поэтому ВОЗ рекомендует удваивать дозы препарата при терапии гриппа.

Сегодня ингибиторы нейраминидазы признаны самыми эффективными в отношении вирусов гриппа и достойной альтернативы пока им нет. А на вопрос о профилактике гриппа этими препаратами однозначного ответить трудно.

Что надо делать человеку, чтобы избежать беды в сезон эпидподъема заболеваемости гриппом и ОРВИ?

Надо быть внимательным к самому себе, неукоснительно соблюдать правила личной гигиены (частое мытье рук), избегать контакта «руки-лицо», не посещать в период эпидемии массовых мероприятий, носить маску (только не забывайте ее менять хотя бы раз в 2 часа). Обязательно высыпайтесь, ешьте по возможности больше фруктов Но если избежать гриппа не удалось, обратитесь к врачу, не геройствуйте, выход на работу в таком состоянии для вас опасен осложнениями, а для окружающих — риском заболеть. Кроме того врач с первых часов заболевания поставит правильный диагноз, оценив состояние, примет решение о месте лечения (дома или в больнице), назначит противовирусные препараты с доказанной эффективностью.

Источник: Доктор Питер

Источник данных: Доктор Питер

Новости

В пятницу, 2 февраля, премьер-министром РФ Михаилом Мишустиным подписано распоряжение, официально приостанавливающее переход России на Международную классификацию болезней и связанных со здоровьем проблем 11-го пересмотра (МКБ-11). Об этом информирует РБК.

Минздрав смягчит требования к вакцинации граждан против коронавируса, оставив ее обязательной только для уязвимых категорий населения. Ревакцинироваться предлагается через год после последней прививки.

За октябрь 2023 года в России было выявлено 7,2 тыс. случаев коклюша — рост относительно октября 2022 года в 17,3 раза, следует из данных статистического сборника «Социально-экономическое положение России». Ранее «МВ» обратил внимание на рост заболеваемости коклюшем за 9 месяцев 2023 года на 1096%, до 20 тыс. случаев.

За три квартала 2023 года заболеваемость корью в России выросла почти в 300 раз — инфекцией заразились больше 8 тыс. человек. Это рекорд минимум за несколько лет наблюдений. Несмотря на продолжающийся рост случаев заболевания, врачи почти полгода фиксируют дефицит коревых вакцин для детей.

Минздрав рассчитал стоимость включения в Национальный календарь профилактических прививок (НКПП) вакцинации от менингококковой инфекции. Расходы составят 8—9 млрд рублей, сообщил 17 июля заместитель министра здравоохранения Сергей Глаголев на организованном Народным фронтом «круглом столе» по вопросам лекарственного обеспечения населения.

В России по итогам апреля выросла заболеваемость некоторыми инфекционными болезнями. По данным Роспотребнадзора, в апреле было зарегистрировано 686 случаев заболевания корью (для сравнения: за аналогичный месяц 2022 года — три случая, рост более чем в 200 раз). В пять раз выросла заболеваемость коклюшем (1 тыс. чел.), в 2,3 раза — паротитом (100 чел. за апрель).

До 20 мая регионам рекомендовано принять дополнительные меры по улучшению диагностики и профилактики дифтерии в условиях рисков завоза этой инфекции из неблагополучных территорий – предусмотреть средства на закупку современных препаратов, в том числе для экспресс-диагностики и вакцинации населения.

Заболевание корью зафиксировали у ребенка в Иркутской области. Регион стал уже шестым сибирским субъектом, в котором выявлено заболевание. В управлении Роспотребнадзора заявили, что «рост заболеваемости корью происходит преимущественно за счет непривитых граждан, прибывших из стран ближнего зарубежья».

Правительство отодвинуло сроки внесения в нацкалендарь новых прививок: теперь препарат от ротавируса будет добавлен в него только в 2025 году, а вакцина против ветряной оспы — в 2027 году.