Новости

Можно и нужно победить гепатит В

17.08.2015

Неужели так опасен гепатит В, что детей начинают прививать от этой болезни еще в роддоме? Почему необходимо соблюдать правильную схему иммунизации, чем важна каждая доза вакцины, и что делать в тех случаях, если схема вакцинации все-таки нарушена? Как усилить защиту детей из группы риска? На эти и другие вопросы, касающиеся опасного заболевания, отвечает Ирина Фельдблюм, заслуженный врач России, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой эпидемиологии ПГМУ имени академика Е.А. Вагнера, председатель Пермского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов, паразитологов и иммунологов.

- Почему важно вакцинировать против гепатита В?

- В современных условиях несмотря на то, что вакцинопрофилактика против гепатита В проводится уже более 15 лет, циркуляция вируса гепатита В среди населения остается достаточно высокой. Сегодня в мире насчитывается более 3 млн носителей HBs-антигена и более 10 тыс. больных хроническими формами гепатита В , которые являются активными источниками возбудителя инфекции– это то наследие, которое оставил нам довакцинальный период. И это очень опасно.

Существует множество путей передачи инфекции. Гепатит В передается как естественными, так и искусственными путями передачи. Среди естественных путей передачи наиболее активен половой путь. В условиях так называемой сексуальной революции, когда число половых контактов все возрастает, а подростки очень рано начинают половую жизнь, риски распространения вируса половым путем очень и очень велики. При этом вероятность передачи вируса гепатита В при половом пути в 100 раз превышает активность передачи вируса иммунодефицита человека. Инфицирующая доза вируса гепатита В крайне мала – для заражения достаточно 10 в минус 5-7 мл крови, т.е. одного миллилитра крови будет достаточно для того, чтобы инфицировать население миллионного города.

Активно вирус гепатита В передается и контактно-бытовым путем, поскольку он содержится не только в крови, но и в биологических жидкостях организма человека, например в слюне, и можно легко инфицироваться через предметы бытовой обстановки и личной гигиены– полотенца, зубные щетки, бритвы, ручки, карандаши и др.

Третий естественный путь передачи вируса – вертикальный, когда ребенок заражается через плаценту, а также возможно инфицирование и при прохождении через родовые пути матери, если мать больна острой или хронической формой гепатита В, либо является носителем HBs-антигена.

Активно реализуются и искусственные пути передачи. Возможно инфицирование пациентов, находящихся на лечении в медицинских организациях, при переливании крови, проведении инъекций, оперативных вмешательствах и других инвазивных лечебно-диагностических процедурах при нарушении режимов дезинфекции и стерилизации. Следует заметить, что сегодня, благодаря усилению эпидемиологического надзора, который осуществляется за инфекциями, данный путь передачи сведен до минимума. Еще один искусственный путь передачи вируса, который возможен, но доля его также невелика – инфицирование при употреблении наркотиков. Более часто данный путь характерен для ВИЧ-инфекции и гепатита С.

Подытоживая сказанное, следует заключить, что многообразие и обилие источников возбудителя инфекции, на которые мы не можем радикально воздействовать вследствие бессимптомного течения ( носители) и отсутствия патогномоничных, характерных для данной инфекции клинических проявлений, в первые периоды развития заболевания , и больной продолжает оставаться среди населения, не изолируется, не получает лечения, и его потенциал для передачи инфекции остается достаточно велик. Пути передачи инфекции можно определить как трудно контролируемые. И поэтому единственной эффективной мерой защиты против гепатита В является вакцинопрофилактика.

- Как правильно прививаться против гепатита В?

- Вакцинопрофилактика осуществляется сегодня в рамках национального календаря прививок и проводится по двум схемам. Первая схема предусматривает иммунизацию всех новорожденных трехкратно – первую прививку ребенок получает в роддоме в первые 24 часа жизни, через месяц вторую и третью через полгода от первой прививки, т.е. по схеме 0-1-6.

По второй схеме вакцинируются новорожденные из групп риска. Это дети, рожденные носителями HBs-антигена, дети, рожденные больными или перенесшими гепатит В в третьем триместре беременности матерями, или от матерей, которые поступают на роды без результатов обследования на маркеры гепатита В, наркозависимых, кроме того, дети из семей, в которых есть носитель HBs-антигена, либо больной острым или хроническим гепатитом В. Эти дети прививаются по особой схеме иммунизации – 0-1-2-12, т.е. вакцина вводится четырехкратно.

Введение данной прививки в национальный календарь прививок привело к существенному профилактическому эффекту. К 2001 году охват новорожденных прививками достиг уже 60-70% , далее с каждым годом увеличивался, что привело к значительному снижению заболеваемости острым гепатитом В среди детей первого года жизни. На сегодняшний день целый ряд территорий уже не регистрируют острые формы гепатита В.

Однако, на целом ряде территорий заболеваемость гепатитом В среди детей первого года жизни продолжает регистрироваться, несмотря на проводимую вакцинопрофилактику. При этом 90% детей заболевшим гепатитом В до двухлетнего возраста – это дети, рожденные HBs-антиген позитивными матерями. Из этого следует , что схема вакцинации для групп риска не в полной мере реализует свой защитный эффект. Это подтверждается и многоцентровыми исследованиями, которые были проведены в 6 регионах Российской Федерации Научно-исследовательским институтом полиомиелита, которые показали, что доля инфицированных в группе детей до года колеблется от 1 до 4-5%% на различных территориях. Кроме того, исследования, которые были проведены на нашей кафедре эпидемиологии по изучению контаминации (наличию инфекционного компонента) объектов внешней среды HBs-антигеном в очагах хронического гепатита В, показали, что объекты внешней среды контаминированы достаточно широко – от 9 до 36%, речь идет о письменных принадлежностях, руках больного, полотенцах и так далее. Годовой риск инфицирования в этих очагах достигает 15- 40%, т.е. риск бытового заражения остается высоким.

При этом оценка состояния поствакцинального иммунитета через месяц после первой прививки показала, что защищенными оказались только 35% процентов привитых, а 60% через месяц после первой прививки остались не защищенным, сохраняя риск инфицирования. Через месяц после второй прививки, доля защищенных увеличилась до 80%, однако 23-24% детей по-прежнему оставались восприимчивыми к этой инфекции. И только после третьей прививки все оказались защищенными. Это говорит о том, что тактика вакцинации групп риска требует совершенствования.

- Какими способами возможно ее совершенствовать?

- Если обратиться к мировому опыту, то мы увидим, что в США, Канаде, Японии и ряде других стран детям, рожденным HBs-антиген-позитивными матерями, проводится симультанная (комбинированная) иммунизация в роддоме – одновременно с вакциной вводится специфический иммуноглобулин. Мы провели экспериментальное исследование на 4 группах кроликов. Первой группе кроликов был введен только иммуноглобулин (антитела против вируса гепатита В ), вторая группа получила только вакцину против гепатита В ( антиген ) , третьей была проведена сочетанная иммунизация – одновременно с вакциной внутримышечно был введен отечественный иммуноглобулин и четвертая группа получала иммуноглобулин и через месяц вакцину.

Самой эффективной оказалась третья схема – одновременное введение вакцины и специфического иммуноглобулина. Именно в этой группе на протяжении всего периода наблюдения кролики имели защитный уровень антител, не было, так называемого «окна», когда бы они были восприимчивы к инфекции. В последующем эти наблюдения с хорошим результатом были проведены в эпидемических очагах гепатита В и среди новорожденных детей. Таким образом, применение иммуноглобулина в сочетании с вакциной гепатита В в целях экстренной специфической профилактики и новорожденных из групп риска, и контактных лиц в очагах гепатита В позволяет обеспечить защиту в течение периода, необходимого для образования специфических антител в ответ на вводимую вакцину. Это безопасно – дети хорошо переносят иммуноглобулин, и данная схема обеспечивает высокий уровень защиты.

- Вакцина гепатита В вводится несколькими дозами. Почему так, зачем нужна каждая доза вакцины?

- Первую дозу ребенок получает в первые 24 часа жизни. Она минимизирует риск развития гепатита В при вертикальном механизме заражения, т.е. риск заражения от матери через плаценту и создает грундиммунитет для последующих доз вакцины. Врачи обязательно должны рассказывать мамам, что если новорожденный ребенок заразится гепатитом В, то в 95% случаев это приведет к развитию хронического гепатита с высоким риском развития цирроза и рака печени. Причем развитие цирроза и рака печени у детей, когда они инфицируются в период новорожденности, как правило, происходит достаточно рано, нередко уже в подростковом возрасте. Аргумент, что мама обследована перед родами и HBsAg у нее не обнаружен не совсем убедителен, так как возможны ложно-положительные результаты и лабораторные ошибки. Именно поэтому в большинстве стран мира первую прививку от гепатита В все дети получают в роддоме независимо от того относится ли мама к группе риска.

Прививку против гепатита В рассматривают сегодня как инструмент демографической политики нашего государства, так как она обеспечивает профилактику рака печени, снижение смертности и увеличение продолжительности жизни.

В этой связи любопытны данные зарубежных ученых, которые изучили распространенность HBs-антиген-позитивности , т.е инфицированности вирусом гепатита В, среди детей, которые были привиты против гепатита В в различные сроки. Самый высокий уровень инфицированности был выявлен у детей, которые получили прививку позднее 7 дней после рождения, то есть после выписки из роддома. Частота обнаружения HBs-антигена у этих детей составила более 3%. И наоборот, самый минимальный процент инфицированности был выявлен у детей, получившие первую дозу вакцины в первые 24 часа. Любопытны результаты 30 летнего исследования, проведенного в Китае на высоком уровне доказательности, где была изучена сравнительная профилактическая эффективность иммунизации против гепатита В детей, привитых в роддоме и в более поздние сроки. Было показано, что риск развития тяжелых молниеносных форм гепатита и первичного рака печени у привитых в роддоме был в 4 раза ниже, по сравнению с привитыми в более поздние сроки. Такова значимость введения первой дозы.

Как эпидемиолог подчеркну, что делая прививку в роддоме, мы защищаем не только каждого ребенка в отдельности, но высокий охват прививками работает еще и на популяционном уровне – выполняет задачу снижения заболеваемости в целом. Если охват прививками новорожденных в роддоме составляет более 99%, то процент снижения заболеваемости и смертности от гепатита на уровне популяции составляет 95%.

Вторая доза вакцины, которую ребенок должен получить в возрасте 1 месяца минимизирует риск ранней горизонтальной передачи вируса. Необходимо помнить, что во- первых, скрининг на вирус гепатита В, который должны пройти все беременные нередко дает ложноположительный результат, возможны и лабораторные ошибки. Во-вторых, ребенок после выписки из роддома контактирует не только с мамой, но и с папой, бабушкой и другими близкими родственниками, среди которых могут оказаться и носители вируса, а инфицирующая доза, как мы уже обсуждали, чрезвычайно мала, и заражение может состояться контактно-бытовым путем передачи.

Научные исследования свидетельствуют о том, что удлинение интервала между первой дозой вакцины против гепатита В при рождении и второй дозой до 2,5 месяцев и более (часто бывает, что схема вакцинации нарушается), увеличивает риск развития хронического гепатита В в 4 раза. Поэтому соблюдение схемы очень важно, и необходимо вторую прививку делать через месяц после первой.

Третью дозу ребенок получает в 6 месяцев. Почему выбран такой интервал? Этот интервал, как показали исследования, обеспечивает максимальную напряженность и продолжительность поствакцинального иммунитета, при уменьшении этого интервала, например, при иммунизации по схеме 0-1-2 напряженность и продолжительность формируемого иммунитета была значительно ниже, а значит и риски инфицирования детей будут возрастать.

Вакцинопрофилактика гепатита В – мера очень эффективная и при правильной схеме дает отличные результаты.

- А часто ли сегодня нарушаются эти схемы?

- К сожалению, сегодня наметилась тенденция к увеличению отказов родителей от прививки против гепатита В в роддоме. Один из аргументов при отказе о прививки – это наслоение двух вакцинальных процессов, поскольку в первые 24 часа жизни ребенок получает вакцину против гепатита В, а на 3-7 день вакцину против туберкулеза. Однако ничего плохого в этом нет. Исследования показывают, что не страдает ни иммунитет против туберкулеза, ни иммунитет против гепатита В.

Вторая причина отказов – родители считают, что в современных условиях риск инфицирования вирусом гепатита В у детей раннего возраста отсутствует, поскольку все беременные проходят скрининг на носительство HBs-антигена. Но это далеко не так. Очень часто, особенно женщины из асоциальных семей попадают к нам прямо на родовой стол, и обследование на HBs-антиген у них нет, то есть риски сохраняются.

Во-вторых, при столь малой инфицирующей дозе и разнообразии путей передачи вируса, ребенок подвержен риску заражения в семье, куда он попадает после роддома. Например, его отец не был обследован и он может оказаться носителем вируса, даже не подозревая об этом.

В-третьих, есть мнение, что введение прививки против гепатита В в роддомах привело к увеличению частоты конъюгационных желтух, которые возникают у новорожденных детей. Такую позицию высказывают и некоторые неонатологи. Мы провели исследование, чтобы выяснить влияет ли прививка против гепатита В на развитие конъюгационной желтухи. Проанализировали частоту конъюгационных желтух в период до введения вакцинопрофилактики и на фоне ее проведения, и оказалось, что когда началась вакцинопрофилактика против гепатита В, то увеличения числа конъюгационных желтух не произошло. Далее были отобраны группы новорожденных детей

с конъюгационной желтухой и без нее и ретроспективно проанализированы сроки их вакцинации. Выяснилось, что достоверных различий в количестве детей, получивших прививку в роддоме в этих двух группах детей не было. И, наконец, аналогичные результаты были получены при проведении когортного исследования в одном из роддомов Перми при анализе частоты конъюгационных желтух у привитых и не привитых детей.

Таким образом, нет ни одной убедительной причины для отказа от прививок в роддоме. И отказ родителей от прививки – это та причина, которая может быть нивелирована медицинскими работниками - акушерами-гинекологами, неонатологами, с которыми общаются мамы, принимающие решение о проведении прививки своему ребенку в роддоме. В сложившейся эпидемической ситуации с распространенностью носительства HBsAg –антигена среди населения 1-2% и выше предупредить развитие гепатита В может только вакцинация новорожденных в роддоме с последующей иммунизацией в 1 и 6 месяцев, в противном случае 17000-20000 новорожденных заболеют гепатитом В уже к 3-месячному возрасту.

- Если схема иммунизации все же нарушена, то как поступить?

-Если очередная прививка не была сделана вовремя ее надо сделать как только это станет возможным. Если увеличивается интервал между прививками, например, ребенок болеет и не может быть привит в срок, удлинение интервалов допустимы, но надо понимать, что это влечет за собой определенные риски. Поэтому, если ребенок привит с нарушением схемы, лучше в последующем провести серологический контроль , т.е. определить уровень антител против вируса гепатита В в крови у ребенка, и при отсутствии защитного уровня антител решить вопрос о необходимости введения ему, например, четвертой дозы вакцины. Ни при каких условиях курс вакцинации не начинается заново.

- Каковы правила вакцинации у детей, если есть нарушение схем иммунизации?

- Вариантов несколько, как можно поступить, если произошло нарушение схемы иммунизации. Эти схемы регламентированы информационным письмом Роспотребнадзора. Например, такая схема. Ребенок вакцинирован в роддоме против гепатита В и имеет отвод от цельноклеточной АКДС-вакцины. Схема на которую необходимо выйти все равно должна быть 0-1-6. Таким образом, после первой прививки в роддоме, в 1 месяц ребенок снова получает прививку против гепатита В, в 3 мес и 4,5 мес он должен получить вакцину, содержащую бесклеточный коклюшный антиген, например «Пентаксим», а в 6 мес он должен получить 3 прививку против гепатита В. Поскольку необходимо исключить цельноклеточный компонент коклюшной вакцины, можно использовать комбинированную вакцину, содержащую ацеллюлярный коклюшный компонент. Это вакцины «Инфанрикс Гекса», может быть использована вакцина «Пентаксим» вместе с вакциной против гепатита В, или «Тетраксим» и вакцина против гепатита В и др. К сожалению отечественной ацелюлярной вакцины у нас пока нет, но она уже разработана, прошла с успехом доклинические исследования и в скором времени будет зарегистрирована в Росии в установленном порядке.

Если ребенок не был привит против гепатита В в роддоме, то такую прививку надо провести как можно раньше, как только позволит состояние его здоровья. Например, можно привить ребенка в 1 месяц, в 2 месяца и 7 месяцев, сохраняя схему 0-1-6

Если ребенок не получил прививку против гепатита В до 3 месяцев, то в этом случае мы получаем широкое поле для использования комбинированных вакцин. В три месяца мы можем использовать целый ряд комбинированных вакцин: «Инфанрикс Гекса», «Инфанрикс Пента» в сочетании с хиб-компонентом, «Пентаксим» вместе с вакциной против гепатита В, или «Тетраксим» в сочетании с компонентом против гепатита В и др. В этих случаях вторая прививка проводится в 4,5 месяца, а третью прививку против гепатита В ребенок уже получит в 9 мес.

Иными словами, при любой нарушенной схеме иммунизации надо стараться выйти на схему 0-1-6, как на максимально эффективную схему иммунизации.

- Насколько сегодня качественны отечественные вакцины против гепатита В и уступают ли они зарубежным аналогам?

- Сегодня мы используем как отечественные вакцины, так и зарубежные. Они достаточно разнообразны. Есть и моновакцины, широко используются комбинированные вакцины, включающие гепатитный компонент.

Все вакцины, которые используются на сегодняшний день на территории Российской Федерации, прошли регистрацию, и по позициям безопасности, переносимости, иммуногенности отечественные вакцины не уступают импортным аналогам, демонстрируя высокую профилактическую эффективность.

- Существует ли необходимость ревакцинации против гепатита В и когда ее необходимо делать?

- Судя по имеющимся данным зарубежной литературы, иммунитет при гепатите В сохраняется на протяжении 20-22 лет после вакцинации. Таким образом, нет необходимости в ревакцинации. Следует понимать, что вакцинация запускает клетки иммунологической памяти, и даже если привитой ребенок или взрослый в силу каких либо причин утратил защитный уровень антител, встречаясь с источником возбудителя инфекции, с вирусом, срабатывает бустер-эффект, иммунитет подстегивается и человек не заболевает.

Однако исследования последних лет, которые проводились в различных субъектах Российской Федерации, в том числе и на нашей территории, показывают, что через 7-8 лет уровень иммунитета все же падает. И если речь идет о медицинских работниках особых групп риска инфицирования – это хирурги, акушеры-гинекологи, реаниматологи-анестезиологи, работники лабораторий, а также пациентах, находящихся на гемодиализе, я бы посоветовала провести ревакцинацию, которую рекомендуется проводить через 5-7 лет после законченного курса вакцинации. Либо пройти ревакцинацию по результатам серологического контроля.

- Вопрос, который волнует многих родителей, может ли заразиться гепатитом В ребенок, несмотря на то, что он привит?

- Вопрос неоднозначный. К сожалению, мы не можем со 100% гарантией говорить – привит – значит 100% защищен. Есть, так называемые, вакцинальные неудачи. Могут быть случаи, когда ребенок получил одну прививку, и выработки иммунитета у него пока не произошло. Или, например, ребенок перенес какое либо инфекционное или соматическое заболевание после прививки – в этом случае также иммунитет может быть ослаблен и риск инфицирования увеличивается. Но если ребенок получил полноценную трехкратную иммунизацию, или для групп риск – четырехкратную иммунизацию, то риски заболевания у таких детей однозначно минимизированы и стремятся к нулю.

- Некоторые интересуются можно ли заразиться гепатитом от прививки?

- Это исключено. Вакцина генно-инженерная и ни о каком заражении гепатитом В речи идти не может. Это то, что должны объяснять врачи, если такие вопросы возникают, чтобы не было подобных ни на чем не основанных заблуждений относительно этой эффективной и безопасной прививки.

Другие новости

Россия вступила в эпидсезон по гриппу, заявила главный санитарный врач РФ Анна Попова. По ее словам, пока в стране наблюдаются единичные случаи заболевания, но уже через две-три недели эпидемиологическая ситуация обострится. Более того, существуют риски появления новых высокопатогенных штаммов вируса, связанных с тем, что грипп преодолел межвидовой барьер.

Конгресс организован Национальной ассоциацией специалистов по контролю инфекций (НАСКИ), Союзом педиатров России, Евро-Азиатским обществом по инфекционным болезням, Национальной ассоциацией специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, Российским агентством медико-социальной информации АМИ и ИД «ФФ Медиа».

В России зафиксирован резкий скачок смертности от гриппа и острых респираторных заболеваний (ОРЗ). В январе–сентябре 2016 года смертность от гриппа увеличилась в три раза по сравнению с январем–сентябрем 2015-го. В прошлые годы таких всплесков Росстат не фиксировал. Эксперты теряются в догадках и называют разные версии произошедшего: врачи научились более точно ставить диагноз, ведомства манипулируют статистикой, скрывая основную причину смерти, вакцины действуют неправильно или же люди прививаются не от того штамма, из-за кризиса населению не хватает денег на нормальное питание, лекарства и лечение.

Ученые стали на один шаг ближе к разработке универсальной вакцины против гриппа, одного приема которой будет достаточно для защиты организма. Об этом сообщает Science Daily со ссылкой на исследование, результаты которого были опубликованы в научном журнале Proceedings of the National Academy of Science (PNAS).

Вакцинация от папилломавирусной инфекции остается одной из немногих вакцин из рекомендованных в календарь Всемирной Ассоциацией Здравоохранения, и до сих пор не включенной в календарь Российской Федерации. Большая роль в процессе ее введения должна отводиться педиатрам и акушерам-гинекологам, и связано это с тем, что перейдя в подростковый возраст дети выходят из-под постоянного внимания врачей, несмотря на то, что находятся под наблюдением педиатров до 18 лет.

В Москве начата бесплатная вакцинация от сезонного гриппа у 12 станций метро. Возле специально оборудованных санитарных машин в течение всего дня собираются очереди из желающих. В мобильных прививочных пунктах работают посменно 3-4 медицинских сотрудника. Сам прием у врачей занимает порядка 5-10 минут: перед прививкой каждого пациента спрашивают на наличие заболеваний и противопоказаний.

Споры о прививках - вред это или спасение - не утихают во всем мире долгие годы. Пару недель назад эту тему в нашей стране «оживила» глава Роспотребнадзора Анна Попова: она предложила юридически наказывать родителей за отказ от вакцинации детей (видимо, предполагалось ввести штрафы. - Авт.). Пока такой статьи у нас в законах не появилось, однако, как выяснила «КП», поплатиться за отсутствие прививок можно уже сейчас.

«С 25 августа 2016 года в Москве стартует прививочная кампания против гриппа. Прививки будут проводиться как в поликлиниках по месту жительства, так и по месту работы. С целью защиты москвичей от заболевания гриппом в период вакцинации планируется привить более 5 млн человек, что на 700 тысяч человек больше предыдущего сезона», — говорится в сообщении пресс-службы Роспотребнадзоора.

Роспотребнадзор готов рассмотреть возможность введения юридической ответственности родителей за отказ от вакцинации детей. Об этом глава ведомства Анна Попова заявила на молодежном форуме «Территория смыслов на Клязьме». Она привела пример Австралии и других стран, где родители несут ответственность за отказ от вакцинации, а непривитого ребенка не принимают в детские учреждения. Попова считает, что если государство дает деньги на прививку, а родители этим не пользуются, подвергая риску других детей, то они не могут рассчитывать и на другие блага. Насколько полезно и обоснованно такое предложение, «Лента.ру» обсудила с врачом-педиатром, специалистом паллиативной медицины и членом Европейской ассоциации по общению в медицине Анной Сонькиной.

На Ямале появились первые жертвы сибирской язвы – инфекция стала причиной гибели 12-летнего ребенка. Еще у восьми тундровиков, оказавшихся в зоне появления сибирской язвы, подтвердился диагноз, а всего на карантине – чуть более 200 человек. О том, что произошло на Ямале и что такое сибирская язва для современного человека, рассказали «МедНовостям» эксперты-эпидемиологи.

При поддержке

Информационные партнеры

Дата последней проверки: 07.09.2016

Дата обновления: 17.10.2016

Источник данных: Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (НАСКИ)

Распечатать страницу